​Vai trò nhà tư vấn

Bà Huyền kể từng xảy ra trường hợp một hợp đồng bảo hiểm nhân viên mua cho người thân với quyền lợi điều trị tổng trị giá lên đến 500 triệu đồng, nhưng có giới hạn điều trị một ngày là 10 triệu đồng. Thông tin quan trọng nhất là giới hạn điều trị này đã không được hiểu đúng, thay vào đó người thừa hưởng lại hiểu rằng cứ điều trị, chỉ cần không vượt quá 500 triệu đồng là sẽ được thanh toán nên cứ “vô tư” điều trị cho đến khi làm thủ tục bồi thường mới vỡ lẽ mình đã hiểu sai.

“Khi làm thủ tục bồi thường, công ty bảo hiểm đã phải giải thích lại rõ ràng và viện dẫn điều khoản trong hợp đồng, khách hàng mới không thắc mắc nữa” - bà Đỗ Thị Huyền cho biết.

Có nhiều trường hợp do không được đại lý, nhân viên công ty bảo hiểm tư vấn rõ ràng, khách hàng hiểu không đúng quy định của bảo hiểm nên khi xảy ra sự cố, quy trình bồi thường bảo hiểm đã không được bảo đảm.

Năm 2012, bà T.T.H. (Cà Mau) mua bảo hiểm ở một công ty bảo hiểm nhân thọ có điều khoản được trợ cấp nằm viện. Theo hiểu biết của bà, cứ có bệnh, có chẩn đoán, có nằm viện thì sẽ được bồi hoàn. Trong tháng 1 và tháng 5-2015 bà có vài đợt khám bệnh và nằm điều trị nội trú cho chẩn đoán “đau bụng và vùng chậu/theo dõi dính ruột + tụt huyết áp + viêm họng + rối loạn tiêu hóa”, tuy nhiên công ty bảo hiểm này từ chối thanh toán vì cho rằng những chẩn đoán này hoàn toàn có thể điều trị tại nhà và không cần thiết phải nhập viện điều trị.

Hay trường hợp bà L.N.A. (Q.12, TP.HCM) cũng tương tự. Bà hiểu rằng hạn mức 9 triệu đồng BHSK mà con bà mua có nghĩa là cứ khám và điều trị dưới 9 triệu sẽ được thanh toán. Bà đi khám bệnh được bác sĩ chẩn đoán viêm khớp thoái hóa và loãng xương nặng, trước đó bà thực hiện hàng loạt xét nghiệm, thử máu, chụp X-quang... với tổng chi phí trên 2 triệu đồng.

Tuy nhiên bảo hiểm chỉ chi trả 592.000 đồng cho chi phí thuốc của bệnh viêm khớp thoái hóa, còn các chi phí khác không được bồi thường vì công ty xác định là bà đã thực hiện kiểm tra sức khỏe tổng quát, điều không có trong quyền lợi của gói bảo hiểm nọ.

Một lãnh đạo phòng pháp lý Công ty bảo hiểm Manulife VN cho biết công ty từng từ chối hàng loạt yêu cầu đền bù cho các chủ hợp đồng nằm viện tại một bệnh viện ở Hải Phòng với các bệnh viêm da dị ứng, viêm kết mạc, viêm khớp... trong thời gian nằm viện từ

10-14 ngày. Có người vừa hết nằm điều trị viêm khớp vai trái thì vài ngày sau lại vào viện nằm vì viêm khớp chân trái, lần điều trị nào cũng hơn 10 ngày. Có người còn đòi bồi thường đến 78 triệu đồng cho các đợt điều trị, hết vào viện rồi lại ra. Vị này cho biết công ty phải từ chối bồi thường vì theo hồ sơ bệnh án những bệnh này hoàn toàn có thể điều trị ngoại trú chứ không nhất thiết phải nằm viện (để có lý do khách hàng yêu cầu công ty bảo hiểm bồi hoàn tiền nằm viện).

Theo các điều khoản của loại hợp đồng bảo hiểm nhân thọ dạng này, công ty bảo hiểm sẽ chi trả quyền lợi y tế nằm viện bằng tiền theo mức cố định khách hàng chọn khi ký hợp đồng, mỗi lần nằm điều trị không quá 15 ngày, và tổng số ngày nằm viện từ 750-1.000 ngày trong suốt thời gian giá trị của hợp đồng.

Bởi thế, vai trò “nhà tư vấn” của các đại lý là hết sức quan trọng. Một khi chưa hiểu điều gì, người mua không nên ngần ngại “hỏi cho ra nhẽ”. Một chuyên gia bảo hiểm cho biết trong các hợp đồng đều có các điều khoản ghi rõ “định nghĩa”, “cần thiết về mặt y khoa” cũng như “các trường hợp loại trừ thêm đối với quyền lợi trợ cấp nằm viện”...

Tâm lý của khách hàng khi ký hợp đồng thường chỉ quan tâm đến khả năng được hoàn trả khi nằm viện. Còn các đại lý, nhân viên bán bảo hiểm hoặc cố ý hoặc quên không nhắc nhở khách hàng quan tâm kỹ đến các mục này trước khi ký hợp đồng mà chỉ thuyết phục khách hàng những điểm khách có thể được hưởng lợi.