Một công thức phòng dịch thành công từ những kinh nghiệm bước đầu

Minh họa cho việc ứng dụng quy luật Farr trong việc kiểm soát dịch bệnh. Trục hoành là thời gian, trục tung là số ca nhiễm. Nếu không kiểm soát thì dịch sẽ diễn ra theo biểu đồ màu đỏ; nếu có kiểm soát (biểu đồ màu xanh) thì đỉnh điểm của dịch sẽ được trì hoãn. -Nguồn: www.thesun.ie/news/5201223/coronavirus-in-ireland-epidemic-peak-chart

Cần nói ngay Chính phủ Anh đã đính chính rằng đấy không phải là chính sách của họ. Ngay sau đó, họ công bố một chiến lược kiểm soát dịch COVID-19 với những điều chỉnh quan trọng, ưu tiên làm chậm sự lây lan của dịch.

Nhưng mọi thứ đều có cội rễ thực tế của nó. Để hiểu được tranh luận nóng bỏng này, mời bạn bước vào thế giới của khái niệm miễn dịch cộng đồng (“community immunity” theo thuật ngữ dịch tễ học). Trước hết là hiểu về cơ chế xâm nhập của virus vào cơ thể con người.

Đằng sau triệu chứng

Tuyệt đại đa số người bị nhiễm SARS-CoV-2 có triệu chứng như sốt (lên đến 38 độ C), mệt mỏi và đau cơ. Ngoài ra, nhiều bệnh nhân bị nhức đầu, chóng mặt, tiêu chảy và ói mửa. Một số thì cảm thấy khó thở và phải dùng máy trợ thở.

Nhưng bề dưới của triệu chứng là cuộc tranh đấu liên tục giữa virus và cơ thể con người ở cấp tế bào. Virus phải sống nhờ vào ký chủ. Khi vào con người, virus xâm nhập tế bào và ở đó nó có thể sống sót và nhân bản càng nhanh càng tốt.

Để tìm và diệt tế bào nhiễm virus, các tế bào của hệ miễn dịch sử dụng một phân tử có tên là MHC-1 để chỉ cho chúng biết các tế bào khác có gì bên trong. Các tế bào nhiễm virus thường có vài protein biểu hiện do virus sản sinh, và MHC-1 có thể nhận ra các protein này.

Có một tế bào đặc biệt trong hệ thống miễn dịch nội tại tên là tế bào T. Các tế bào T như một đội quân phòng vệ, lưu chuyển liên tục để tầm soát và nhận dạng những vi sinh vật ngoại lai. Trong đội quân tế bào T có một nhóm tế bào nhỏ tên là Cytotoxic T, với những protein bề mặt - thụ thể tế bào T (TCR) - có chức năng chính là nhận dạng và tiêu diệt tế bào nhiễm virus.

Khi TCR nhận ra một peptide (một đoạn protein) từ virus, nó sẽ báo động cho tế bào T biết. Cùng lúc, tế bào Cytotoxic T tiết ra một tiết tố gọi là Cytotoxic Factor (CF) để tiêu diệt tế bào bị nhiễm.

Nhưng virus là những vi sinh vật rất dễ thích nghi. Chúng có khả năng biến hóa và tiến hóa để tránh phải đối đầu với đội quân tế bào T. Một số virus thậm chí còn đủ “thông minh” để tránh được MHC-1, và thế là các tế bào T không nhận ra kẻ thù đang ở trong tế bào. Trong vài trường hợp khác, hệ miễn dịch trong người bị rối loạn. Các đội quân tế bào của hệ miễn dịch có thể tiêu diệt bất cứ vật nào trên đường “hành quân”, gây ra “thiệt hại ngoài dự kiến”.

Một trong những tác động của điều đó là làm suy giảm tế bào T và cytokines - hai yếu tố rất quan trọng trong phòng vệ. Như thế, chúng ta có biểu hiện “bệnh” vì hai nguyên nhân: virus xấu tấn công và hệ thống miễn dịch nội sinh phản ứng thái quá. Bởi hệ miễn dịch của chúng ta “cuống cuồng” chống trả những virus như SARS-CoV-2, nó gây tổn hại không chỉ cho phổi mà còn vài cơ phận khác.

Nhiễm và miễn nhiễm

Từ thế kỷ 17, người ta đã phát hiện một quy luật quan trọng về nhiễm và miễn nhiễm. Những người sống sót hay bình phục sau một dịch bệnh truyền nhiễm thì khả năng vượt qua những đợt dịch sau đó sẽ cao hơn nhiều. Lý do miễn nhiễm là vì người đó đã xây dựng được hệ miễn dịch có thể chống lại mầm bệnh trong tương lai. Đó là “miễn dịch tự nhiên”.

Một cách khác, nhân tạo, để cơ thể có hệ thống miễn dịch mạnh hơn là tiêm văcxin. Văcxin chứa virus hay vi khuẩn đã chết hay bị làm suy yếu (những vi sinh vật này có thể gây bệnh, nhưng khi dùng để sản xuất văcxin thì đã được thay đổi cơ cấu sinh học để không còn gây bệnh). Văcxin sẽ kích thích hệ thống miễn dịch sản sinh kháng thể tiêu diệt virus trong tương lai.

Quy luật nhiễm và miễn nhiễm trở thành yếu tố then chốt trong chiến lược xây dựng một cộng đồng miễn dịch.

Khái niệm miễn dịch cộng đồng thường được đề cập trong tình huống can thiệp bằng văcxin. Cốt lõi của ý tưởng này là nếu một cộng đồng nhiễm bệnh thì cách can thiệp đơn giản nhất để giảm lây lan là giúp thật nhiều người miễn nhiễm.

Đồng nghĩa việc tiêm văcxin cho thật nhiều người trong cộng đồng, giúp họ có kháng thể để chống trả mầm bệnh sẽ hạn chế sự lây lan của dịch bệnh. Nói cách khác, người được tiêm chủng gián tiếp bảo vệ người chưa/không được tiêm chủng. Điều này cũng có nghĩa tỉ lệ tiêm chủng càng cao thì nguy cơ lây lan trong cộng đồng càng thấp, tới khi dịch được dập tắt.

Đây là nguyên lý chính của khái niệm miễn dịch cộng đồng. Nó trở thành cơ sở lý thuyết đằng sau chiến lược tiêm chủng đại trà.

Từ đây, vấn đề quan trọng là xác định tỉ lệ tiêm chủng phải cao bao nhiêu để đủ “nội lực” cho cộng đồng chống trả dịch bệnh. Câu hỏi này trở thành vấn đề của thống kê học. Người ta đưa ra một mô hình thống kê đơn giản, có thể tóm tắt bằng phương trình: [Dịch bệnh bột phát] + [Tiêm văcxin P người] = [Bảo vệ cộng đồng].

Tỉ lệ tiêm chủng (tạm gọi là P) tùy thuộc mức độ lây lan của dịch (mô tả bằng hệ số lây nhiễm R0). Theo đó, ngưỡng tối ưu của miễn dịch cộng đồng (ký hiệu là T) có thể ước tính bằng công thức: T = 1 - 1/R0. T chính là tỉ lệ người trong cộng đồng cần được tiêm ngừa.

Công thức trên dựa vào một giả định rất quan trọng là tiêm văcxin có thể bảo vệ tuyệt đối (100%). Nhưng trong thực tế, mức độ hiệu quả của đa số văcxin không đạt tới 100%, mà thường là 50-80%, cao lắm là 90%.

Do đó, ngưỡng tối ưu thực tế Tc cần phải hiệu chỉnh theo mức độ hiệu quả của văcxin (tạm ký hiệu là E): Tc = T/ E. Đối với các bệnh lây lan mạnh như sởi thì hiệu quả của văcxin là khoảng 95% và hệ số lây lan chừng 12, nên Tc = (1 - 1/12)/ 0,95 = 0,96.

Nói cách khác, chúng ta cần phải tiêm chủng 96% tổng số người trong cộng đồng mới đủ khả năng kháng dịch sởi ở quy mô cộng đồng. Chính vì lý do này mà tiêm ngừa sởi gần như bắt buộc với toàn dân ở nhiều quốc gia tiên tiến.

Vấn đề là hiện nay chúng ta chưa có văcxin COVID-19. Một số công ty đang thử nghiệm lâm sàng, nhưng thời gian cần thiết để văcxin đến bệnh nhân là 6-12 tháng. Không có văcxin thì công thức trên không có E và Tc = T, giờ chỉ tùy thuộc vào R0. Nếu R0 = 2,5 (phần cao của ước tính hiện nay) thì T = 1 - (1/2,5) = 63%. Nói cách khác, ta cần phải làm sao cho 63% dân số có hệ thống miễn dịch đủ mạnh để chống SARS-CoV-2.

Miễn dịch cộng đồng

Nhưng làm sao là làm sao? Trở lại với tuyên bố gây tranh cãi ở Anh. Ban đầu nhà chức trách Anh có vẻ sẵn sàng để một số người nhiễm SARS-CoV-2 hòng tạo ra sự miễn nhiễm cần thiết. Giả định người nhiễm virus và hồi phục sẽ miễn nhiễm trong tương lai.

Theo tính toán của giới chuyên gia dịch tễ học (qua lời giáo sư Vallance), khoảng 60% dân số “cần” mắc bệnh và rồi cộng đồng sẽ miễn nhiễm để dập dịch. Con số 60% có thể là qua ước tính như ở trên (tất nhiên nếu hệ số lây nhiễm là 3 chẳng hạn thì con số mới sẽ là 70%).

Dẫu vậy, chiến lược đó làm nhiều người lo ngại. Lo ngại lớn nhất là giả định về miễn dịch nội tại. Giả định người nhiễm virus sẽ phát triển hệ miễn dịch mạnh hơn để miễn nhiễm về lý thuyết thì có cơ sở khoa học với các virus khác, nhưng với virus SARS-CoV-2 thì hiện chưa đủ bằng chứng khoa học và trong thực tế đã có vài báo cáo về những trường hợp tái nhiễm, dương tính lần hai.

Một chiến lược khác là trì hoãn sự bột phát và lây lan mà Singapore áp dụng. Thay vì dùng biện pháp “mạnh” như Trung Quốc, Singapore cũng cách ly bệnh nhân nhưng không làm xét nghiệm đại trà như Hàn Quốc vì mục tiêu là kéo dài thời gian đạt đỉnh điểm của dịch, qua đó giảm áp lực lên hệ thống y tế và chủ động hơn trong việc đợi văcxin (xem biểu đồ).

Trở lại với nước Anh, cho đến thứ ba tuần này, chính quyền vẫn chưa chính thức cấm tụ tập đông người và không làm xét nghiệm đại trà như Hàn Quốc, chỉ xét nghiệm những người nghi là có nguy cơ cao.

Phe đối lập và nhiều chuyên gia cho rằng chiến lược đó là vì chính trị, chớ chẳng hề dựa trên khoa học gì cả. Họ phản đối vì cho rằng khoa học chưa biết nhiều về SARS-CoV-2 và đặt giả định người bị nhiễm và hồi phục sẽ tự động miễn nhiễm chẳng khác gì đánh bạc với may rủi. WHO cũng cho rằng chiến lược đấy là nguy hiểm.

Có thể thấy rõ rủi ro: nếu 60% dân số Anh “cần” nhiễm virus thì có nghĩa khoảng 40 triệu người nhiễm. Nếu tỉ lệ tử vong là 1,3% (tính toán ở thời điểm nước Anh có 800 ca nhiễm và 10 ca tử vong) thì sẽ dẫn đến 520.000 ca tử vong vì COVID-19 trên toàn quốc. Đó sẽ là một thảm họa còn lớn hơn Thế chiến II, khi tổng số người chết của cả Vương quốc Anh và Bắc Ireland là hơn 450.000 người!

Nhiều nhà khoa học đã viết thư ngỏ yêu cầu Chính phủ Anh phải công bố các mô hình thống kê dùng trong tính toán và ngưng ngay chiến lược miễn dịch cộng đồng - điều thậm chí có người mô tả là “điên khùng”.

Sau ba ngày cân nhắc, một bộ trưởng Anh chính thức tuyên bố “miễn dịch cộng đồng” chỉ là một ý tưởng khoa học, không phải là chính sách chính thức để kiểm soát dịch. Chính phủ cũng nói sẽ khuyên những người trên 70 tuổi ở nhà tự cách ly, cam kết lắng nghe ý kiến của các nhà khoa học có uy tín và xem xét các bằng chứng khoa học kỹ lưỡng.

Mỗi nước một chiến lược riêng

Dịch COVID-19 là một “thí nghiệm xã hội” về nhiều cách can thiệp. Mỗi nước có một chiến lược kiểm soát dịch. Ở Trung Quốc, nơi dịch bột phát đầu tiên, nhà chức trách đã áp dụng những biện pháp có thể nói là hà khắc. Đầu tiên, họ rà soát tích cực để truy tìm những ca nhiễm mới; người nhiễm nhẹ sẽ bị cách ly một thời gian, người nhiễm nặng sẽ nhập viện.

Những người từng tiếp xúc với người nhiễm cũng được xét nghiệm và bắt buộc phải cách ly dù chưa có triệu chứng. Khi quy mô dịch tăng nhanh, nhà chức trách phong tỏa toàn bộ thành phố, các hãng xưởng phải đóng cửa. Chính sách này có tác dụng: Trung Quốc đã thành công trong việc chặn đứng sự lây lan của dịch.

Singapore, Đài Loan và Hong Kong - những nơi có nguy cơ bùng phát dịch khá cao - có cách kiểm soát dịch tương đối giống nhau. Thoạt đầu, họ hạn chế du khách vào nước, đồng thời hạn chế công dân đi nước ngoài. Sau đó là tầm soát, điều trị hoặc cách ly những ca nhiễm. Đối với cộng đồng, họ áp dụng biện pháp hạn chế tiếp xúc (hạn chế hội họp, tự cách ly, làm việc ở nhà, đóng cửa trường học...) và tăng cường chiến dịch vệ sinh cá nhân.

Singapore với dân số 5,7 triệu đến nay có 187 ca nhiễm, không có tử vong. Đài Loan (23,6 triệu dân) ghi nhận 50 ca nhiễm và 1 tử vong. Hong Kong với 7,5 triệu dân ghi nhận 131 ca, chủ yếu từ nước ngoài, trong đó có 4 ca tử vong. Chiến lược tầm soát, cách ly và hạn chế tiếp xúc rõ ràng cũng thành công.

Hàn Quốc cũng là một trường hợp tới nay tạm gọi là thành công với một đặc điểm khác: xét nghiệm ở quy mô cộng đồng. Khi dịch bột phát và tăng nhanh, người ta lo rằng Hàn Quốc sẽ mất kiểm soát. Nhưng nhà chức trách Hàn Quốc đã nhanh chóng triển khai xét nghiệm không chỉ ở ổ dịch (một nhà thờ) mà còn ngoài cộng đồng.

Họ có những đội nhân viên lưu động lấy mẫu sinh phẩm và phân tích, cho kết quả trong vòng vài giờ. Cách làm này giảm áp lực cho các bệnh viện. Nhà chức trách còn dùng hệ thống báo động những địa phương có dịch cho mỗi người dân qua hệ thống điện thoại di động.

Qua 4 tuần can thiệp, với số xét nghiệm hơn 270.000 người, kết quả là số ca nhiễm mới mỗi ngày đã giảm từ 900 vài tuần trước còn 76 ngày 15-3. Về cơ bản, tình hình đã được kiểm soát. Có thể nói sự thay đổi về suy nghĩ và chính sách của Chính phủ Anh là một bài học về ứng dụng mô hình khoa học và y học thực chứng trong xây dựng chính sách y tế công cộng.

Những mô hình khoa học như miễn dịch cộng đồng phụ thuộc vào rất nhiều giả định vốn mang tính bất định cao như hệ số lây nhiễm, hiệu quả của văcxin và hệ miễn dịch... Xây dựng quyết sách dựa trên những bất định là rất nguy hiểm. Xây dựng chính sách không dựa vào chứng cứ khoa học lại càng nguy hiểm hơn, vì có thể tác động tiêu cực đến hàng triệu người. Chính sách tối ưu là chính sách dựa trên chứng cứ khoa học và tính khả thi.

Sau cùng, những thành công (ban đầu) trong kiểm soát dịch ở một số nước, vùng lãnh thổ cung cấp cho chúng ta nhiều bài học quan trọng và đúc kết với hai mẫu số chung: minh bạch thông tin và tận dụng công nghệ thông tin.■