Những chuyện cần giật mình

BS VÕ XUÂN QUANG 4/11/2013 9:11 GMT+7

TTCT - Việt Nam đang là nước có tần suất cao về các bệnh nhiễm trùng, đặc biệt là các nhóm bệnh về gan như viêm gan B, C và một số bệnh về tiêu hóa liên quan đến HP (Helicobacter Pylori). Một thực tế trớ trêu là phần lớn bệnh nhân đều không biết mình bị mắc bệnh từ bao giờ và ở đâu.

Ca phẫu thuật nội soi ở Bệnh viện Bình Dân do bác sĩ Văn Tần phụ trách - Ảnh: Nguyễn Công Thành

Hiện tượng này phổ biến đến mức các bác sĩ lâm sàng nhiều khi không còn quan tâm việc tìm hiểu nguồn gốc lây bệnh. Nếu nói một cách đơn giản, đó chỉ là chuyện xui xẻo, trời kêu ai nấy dạ. Tuy nhiên, tiềm ẩn bên dưới là hai vấn đề đáng chú ý: sự an toàn của môi trường mà chúng ta đang sống và sự kiểm soát các cơ chế lây nhiễm cùng đường lây nhiễm trong cộng đồng.

Nghiêm trọng hơn, nguy cơ lây nhiễm không chỉ liên quan đến nhóm phổ thông, không đủ nhận thức (hành nghề tự do như cắt tóc, làm móng, xăm mình, chích lể, châm cứu...) mà đôi khi vẫn có thể gặp trong giới chuyên môn y khoa. Các bất cập trong ngành nội soi hiện nay là một ví dụ điển hình.

Nguy cơ ở đâu?

Nội soi là một phương tiện cao cấp dùng để chẩn đoán và điều trị bệnh, chủ yếu cho các ống tự nhiên (tiêu hóa, hô hấp, niệu - sinh dục) và một số khoang (màng bụng, màng phổi). Lúc đầu, nội soi chỉ được áp dụng ở một vài cơ quan như dạ dày, ruột và chỉ dùng cho chẩn đoán. Khoảng 30 năm nay, nội soi được mở rộng ra hầu như cho tất cả cơ quan và được dùng để điều trị nhiều loại bệnh. Nói vắn tắt, máy nội soi ngày càng phức tạp và càng được sử dụng rộng rãi. Nguy cơ lây nhiễm cũng theo đó gia tăng không ngừng.

Có nhiều dạng lây nhiễm khác nhau. Nhân viên y tế mang mầm bệnh có thể là nguồn lây cho bệnh nhân nhưng khả năng này rất hiếm xảy ra. Thường gặp hơn là bệnh nhân lây cho nhân viên y tế qua trung gian các dịch tiết, máu từ bệnh nhân bị tiếp xúc qua da, niêm trong quá trình làm thủ thuật. Tuy nhiên, nguy cơ cao hơn và được nhắc đến nhiều hơn cả là lây từ bệnh nhân này sang bệnh nhân kia qua một dụng cụ (ở đây đang nói đến máy nội soi) không được tiệt trùng đầy đủ.

Cho đến nay đã có rất nhiều báo cáo ghi nhận hơn 50 loại vi sinh vật gây bệnh có thể lây qua trung gian máy soi, trong đó các “siêu sao” phải kể tên là các virút viêm gan B và C, xoắn khuẩn HP, trực khuẩn lao (BK) và trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas Aeruginosa).

Các báo cáo của Mỹ cho biết từ năm 1974-2004 có khoảng 58 trận bột phát nho nhỏ ở các trung tâm nội soi do có sơ suất trong quy trình xử lý máy. Điều đáng sợ là những con số, những báo cáo này chỉ là phần nổi của tảng băng vì phần lớn các ca bị nhiễm qua nội soi có thể diễn tiến âm thầm và chỉ phát bệnh nhiều tháng nhiều năm sau đó, khi người bệnh đã hoàn toàn quên về lần đi nội soi năm nào.

Câu hỏi đầu tiên đặt ra là vì sao người ta nhấn mạnh đến lây nhiễm trong nội soi hơn là các lĩnh vực khác như phẫu thuật, can thiệp X-quang? Câu trả lời khá đơn giản: vì đây là một dụng cụ dùng chung đặc biệt khó xử lý. Cần biết là để loại trừ nguy cơ lây nhiễm giữa các bệnh nhân, nguyên tắc cơ bản và hiệu quả nhất là hạn chế việc dùng chung đến mức tối đa tất cả dụng cụ.

Còn nhớ một thời khó khăn mà chúng ta phải dùng chung kim chích cho hàng chục, hàng trăm bệnh nhân, một ống thông tiểu hay ống thông dạ dày rửa đi rửa lại để dùng đến khi cũ mèm. Những việc làm chẳng đặng đừng đó đã giúp cứu được nhiều người, nhưng cũng là lý do khiến một số người mắc thêm một số bệnh.

Ngày nay, việc dùng kim riêng, ống chích riêng, ống thông riêng, găng riêng, quần áo mổ riêng... là rất bình thường. Nhưng máy nội soi vẫn còn quá đắt tiền để có thể dùng mỗi người một cái. Dở nhất là trong khi những dụng cụ khác như kềm kéo, kẹp, panh... chỉ cần đưa vào lò hấp là đảm bảo an toàn tuyệt đối thì máy nội soi quá mỏng mảnh và dễ hư nên không thể áp dụng cách tiệt trùng này.

Chẳng những thế, nó còn cần những hóa chất đặc biệt áp dụng theo những quy trình nhất định, bên trong máy là những đường ống, chỗ nối, ngóc ngách - “đất lành” để đủ loại vi khuẩn, virút tranh nhau đậu!

Nói như trên không phải để hù dọa, bởi khi được xử lý đúng thì mức an toàn của thủ thuật là rất cao. Theo số liệu ghi nhận chính thức của Hiệp hội Nội soi tiêu hóa Mỹ, tỉ lệ nhiễm trùng do máy nội soi chỉ khoảng 1 ca cho 1,8 triệu lần làm thủ thuật. Tuy nhiên, nếu không đảm bảo được quy trình, con số này sẽ tăng cao đến mức nào thì không ai dám nói.

Một số báo cáo ở Pháp đã nêu lên nhiều trường hợp bệnh nhân bị nhiễm trùng và tử vong do vi khuẩn Klebsiella kháng thuốc ở một số máy soi tá tràng không được xử lý đúng cách khi làm thủ thuật ERCP.

Vấn đề lương tâm và trách nhiệm

Do trình độ dân trí và mức sống ngày càng cao, ý thức bảo vệ sức khỏe của người bệnh cũng thay đổi dần. Tuy nhiên, khi tồn tại những khoảng trống mà người dân không biết, đặc biệt khi thiếu sự kiểm soát của các cơ quan hữu trách, đó chính là điều kiện thuận lợi để các tiêu cực phát sinh.

Một máy soi để xử lý đúng cần khoảng 30 phút. Rất dễ nhận ra công suất làm việc của một máy soi trong một ngày làm việc 8 giờ là 8x2=16 bệnh nhân. Điều gì sẽ xảy ra khi một phòng soi có hai máy soi nhưng lại nhận đến 200 bệnh nhân mỗi ngày?

Để nâng cao mức phục vụ bệnh nhân cũng như để giảm thiểu thời gian chờ đợi, một số cơ sở không có cách nào khác hơn là phải cắt bớt các công đoạn và thời gian xử lý máy - trực tiếp vi phạm quy trình khử trùng. Rất tiếc là điều này diễn ra ở ngoài tầm mắt bệnh nhân.

Trong những năm 1970-1980, do hạn chế về nhận thức, việc chú ý chống lây nhiễm rất ít ỏi. Các máy soi chỉ được rửa bằng nước sạch, sau đó tráng lại bằng cồn trong vài phút. Thời nay thì không, các nhân viên nội soi hoàn toàn ý thức được tầm quan trọng của quá trình xử lý máy và những ai đang làm sai đều biết rõ điều đó.

Tuy nhiên, áp lực về số lượng bệnh nhân và chỉ tiêu hoạt động của cấp trên, chưa nói đến lợi ích kinh tế trực tiếp là những yếu tố góp phần đưa đến tình trạng mắt nhắm mắt mở, giả vờ không biết của nhiều người, trong đó có các nhà quản lý. Sự chọn lựa giữa lương tâm và chức vụ, giữa sự an toàn và doanh thu là yếu tố quyết định đúng sai của một cơ sở. Chỉ với hai máy soi cũng có thể soi 100 ca mỗi ngày, vậy có cần phải mua sáu máy?

Cũng như vậy, dùng một nhân viên rửa máy bằng tay có thể rửa 50 lần/ngày, vậy có nên bỏ ra vài trăm triệu đồng mua một máy rửa chỉ thực hiện được 16 chu kỳ mỗi ngày? Có nhà quản lý nào bỏ tiền ra mua một cái máy khi biết tác dụng của nó là làm giảm doanh thu? Ngay cả khi đã mua máy rửa, không cài đặt đúng, không dùng hóa chất đúng, thậm chí nếu không sử dụng thì có ích lợi gì ngoài qua mắt thanh tra?

Nguồn gốc sâu xa của vấn đề

Thật ra, đã làm trong ngành y thì không ai muốn làm sai, cũng không ai muốn làm những việc ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân. Điều đáng tiếc là những bất cập trên khá phổ biến, không chỉ ở các phòng khám tư mà ngay cả ở các bệnh viện lớn, thậm chí tại các trung tâm đào tạo. Một phần nào đó có thể nói là họ “bị ép” phải làm sai. Lý do thật sự ở đâu?

Có thể nói thẳng ra ở đây là do nhận thức chung chưa theo kịp thời đại mà vẫn còn ở đâu đó của những năm 1980. Lấy ví dụ đơn giản nhất là kỹ thuật nội soi dạ dày. Theo thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 29-2-2012 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính, mức giá tối đa là 148.000 đồng/ca. Trong khi một bộ máy soi đơn giản hiện nay bao gồm máy soi, bộ xử lý, màn hình, máy hút, phụ kiện... khoảng 75.000 USD.

Chưa nói đến chi phí phòng ốc, quản lý..., để lấy lại số tiền mua máy, nhà quản lý cần khoảng năm năm. Do tuổi thọ trung bình của một máy soi chỉ khoảng ba năm nên đây đơn giản là một “điệp vụ bất khả”.

Và đấy là so với mức giá tối đa vừa ban hành năm 2012 chứ đừng nhắc đến việc giá nội soi chỉ bằng một tô phở hạng sang trước đó, vốn có lẽ được ban hành bởi các nhà làm giá nghĩ về nội soi như thuở nào, chỉ cần đúng một dây soi và một nguồn sáng mù mờ mà khi soi xong thì đặt đầu ống vào chậu nước quậy vài cái để rửa, như các bà hàng rong ngoài đường vẫn làm với đống bát đĩa bẩn.

Ngành y ngày nay đã thay đổi rất nhiều. Ngoài sự phát triển về công nghệ và kỹ thuật, chất lượng phục vụ, sự an toàn của bệnh nhân và chất lượng sống dần trở nên là những yếu tố chủ yếu làm nên chất lượng của dịch vụ y khoa. Tại Mỹ, một ca MRI có giá 1.000-1.500 USD trong khi một ca soi có giá 2.000-2.500 USD. Cần biết là một thiết bị MRI trị giá hàng triệu USD, trong khi một hệ thống máy soi ít khi nào vượt quá 100.000 USD. 

Sự khác biệt này là do giá trị dịch vụ nội soi nằm ở kỹ thuật, trách nhiệm của người làm cũng như những yêu cầu rất cao về an toàn của bệnh nhân. Ở Việt Nam thì ngược lại, một ca chụp MRI có giá 2-2,5 triệu đồng, trong khi một ca nội soi chỉ từ 100.000-500.000 đồng.

Có thể nói ta chỉ quan tâm đến giá cả thiết bị mà bỏ qua vấn đề trách nhiệm của người soi, càng không để ý đến những yếu tố đảm bảo an toàn cho bệnh nhân soi. Khi có tai biến dẫn đến tử vong của một vài ca, dư luận đổ xô lên tiếng kết án những người thực hiện thủ thuật, có ai nghĩ đến vì sao những quy định về an toàn thủ thuật không được đảm bảo trong những trường hợp như vậy?

Thay lời kết

Khi tình cờ quan sát quy trình rửa máy soi tại Piedmont West Surgery Center, Atlanta, Georgia (Mỹ), một bác sĩ đã phát hiện thiếu sót ở bước cuối cùng trong quy trình rửa máy. Căn cứ vào nhật ký rửa máy, 456 bệnh nhân soi từ tháng 5-2011 đến tháng 4-2013 đã được thông báo họ có nguy cơ bị lây HIV, HBV, HCV và một số bệnh nguy hiểm khác. Các bệnh nhân này sau đó đã được giám sát để phát hiện kịp thời khi phát bệnh.

Một vụ việc không kém tai tiếng khác của ngành nội soi Mỹ xảy ra ở Southern Nevada Endoscopy Center, dù không trực tiếp liên quan đến quy trình rửa máy nhưng hơn 63.000 ca có thể bị phơi nhiễm HIV, HBV và HCV từ năm 2004-2008. Nhà chức trách đã gửi hơn 50.000 lá thư đề nghị các bệnh nhân đi kiểm tra các bệnh này.

Tháng 4-2013, hai nhà bảo hiểm có liên quan đã nhận cáo buộc yêu cầu bồi thường hơn 500 triệu USD cho các nạn nhân. Bác sĩ Dipak Desai, người phụ trách, đã bị ra tòa hồi tháng 8-2013 với 27 tội danh, gồm cả giết người cấp độ 2.

Ở Việt Nam, những vụ việc như trên chưa từng được nêu, chưa từng được điều tra nhưng như vậy không có nghĩa là không có. Thủ thuật nội soi nói cho cùng cũng là một dịch vụ, nhưng không giống như một món ăn mà ta có thể chọn lựa. Bạn có thể chọn ăn vặt lề đường, cũng có thể chọn một nhà hàng năm sao.

Khi ăn uống bên ngoài, bạn hoàn toàn ý thức được thực phẩm có nguồn gốc không rõ ràng hoặc chứa mầm bệnh, cách chế biến không hợp vệ sinh hoặc vật dụng/chén bát dơ bẩn. Nếu biết rõ nguy cơ và chấp nhận nó vì giá cả hợp túi tiền, bạn có thể trách người bán khi bị bệnh?

Ngược lại, khi đến một cơ sở nội soi, bạn hoàn toàn không ý thức được về các rủi ro có thể xảy ra cũng như mức độ an toàn của thủ thuật. Bạn thậm chí không ý thức được mình có thể là nạn nhân kế tiếp của một căn bệnh thời đại. Mà dù có biết, bạn có cơ may nào thay đổi được sự lựa chọn của mình không?

Khi điều hành một phòng nội soi, thiết lập một quy trình rửa máy chặt chẽ và hiệu quả là điều bắt buộc. Máy soi có thể rửa bằng phương pháp thủ công, qua khoảng 12 bước và cần khoảng 30 phút. Trong đó, chỉ riêng thời gian tối thiểu ngâm trong dung dịch khử trùng là 12 phút. Bất cứ việc bỏ qua bước nào hoặc rút ngắn quy trình cũng dẫn đến nguy cơ lây bệnh cho bệnh nhân được soi tiếp theo.

Chính vì quy trình soi quá phức tạp và chi tiết như trên mà người ta đã chế tạo các máy rửa tự động, trong đó mỗi bước đều được lập trình theo thứ tự và thời gian định sẵn. Về nguyên tắc, xử lý bằng máy hay thủ công đều có hiệu quả như nhau. Điểm khác biệt duy nhất ở đây chính là vai trò của người sử dụng.

Khi rửa bằng máy, các bước trong chu kỳ sẽ lần lượt được thực hiện để đảm bảo cuối chu kỳ cho ra một thiết bị an toàn. Ngược lại, việc rửa thủ công không được kiểm soát chặt sẽ khiến người rửa bỏ qua hay rút ngắn bất cứ bước nào nếu muốn.

Hà Nội: Nguy cơ từ các phòng khám tư

Theo PGS-TS Nguyễn Thúy Vinh - phó giám đốc Bệnh viện E Hà Nội, qua theo dõi tại Chi hội nội soi Hà Nội, nguy cơ cao là ở các phòng khám tư có cung cấp dịch vụ nội soi. Do hình thức khử trùng lâu nay áp dụng ở các phòng khám kiểu này là ngâm ống nội soi và hộp đựng dung dịch khử trùng, cắm máy để ống khử trùng hoạt động rồi tráng lại sơ sài.

“Như vậy không đảm bảo chống lây nhiễm, vì nếu không cọ rửa trước khi ngâm thì việc khử trùng không đảm bảo làm sạch ống nội soi”.

Theo tính toán của PGS Vinh, trung bình mỗi buổi sáng một máy nội soi ống mềm chỉ nên sử dụng cho khoảng mười bệnh nhân là vừa đủ thời gian vừa nội soi và làm sạch. Tuy nhiên, theo tìm hiểu của chúng tôi tại các bệnh viện lớn, mỗi ngày có đến hàng trăm ca nội soi. So sánh với số máy bệnh viện hiện có thì số lượng bệnh nhân nội soi ở mỗi máy có khi lên tới 20 người/buổi.

“Ở nước ngoài người ta khử khuẩn bằng máy, nhưng ở Việt Nam do số lượng máy nội soi chưa đủ, hầu hết công đoạn khử khuẩn đều phải tiến hành bằng tay. Tôi cho là nếu thực hiện đúng quy trình khử khuẩn thì có thể yên tâm chống lây chéo, còn nếu không thì rất lo” - bà Vinh cho biết.

LAN ANH

Bình luận
    Viết bình luận...