Những tiến bộ vượt bậc trong điều trị bệnh đái tháo đường

Thời kỳ khủng hoảng

Gần đây, tập san y khoa danh tiếng The New England Journal of Medicine (Hoa Kỳ) đã đăng tải nghiên cứu về một loại insulin (1) mới tên là Icodec có hiệu quả tốt trong điều trị bệnh đái tháo đường. Điểm đặc biệt của Icodec là loại insulin chỉ cần tiêm mỗi tuần một lần, thay vì phải tiêm mỗi ngày như các loại insulin truyền thống. 

Chưa bao giờ người bệnh đái tháo đường có chọn lựa thuận tiện như thế. Đây là tin vui của chuyên ngành nội tiết - đái tháo đường cũng như với bệnh nhân không may mắc căn bệnh này.

Để có được hôm nay, ngành nội tiết đã trải qua thời kỳ khủng hoảng, mà phát pháo đầu tiên là chuyện thịnh suy của thuốc có tên là Rosiglitazone. 

Năm 1999, Cục Quản lý thuốc và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt cho Rosiglitazone được lưu hành trên thị trường nước này. Thuốc giảm đường huyết cực kỳ hiệu quả, lại êm ái nên mau chóng được kê toa rộng rãi. Đỉnh điểm là năm 2006, thuốc đạt đến mức doanh thu đỉnh là 3,3 tỉ đôla Mỹ. 

Tuy nhiên, từ đầu đã có những lo ngại về tác dụng phụ trên hệ tim mạch nhưng chúng đều bị bỏ qua. Cho đến giữa năm 2007, bác sĩ Nissen (tiểu bang Ohio, Hoa Kỳ) đã công bố một bài báo tổng hợp số liệu từ 42 thử nghiệm lâm sàng (2) trước đó cho thấy Rosiglitazone làm tăng nguy cơ tử vong tim mạch.

FDA và sau đó chính hãng thuốc đã phải xác nhận số liệu phân tích của Nissen là đúng. Cuối năm đó, FDA yêu cầu dán nhãn cảnh báo trên thông tin kê toa. 

Sau bài báo của bác sĩ Nissen, doanh thu của Rosiglitazone giảm không phanh, chỉ bằng một phần tư so với thời điểm doanh thu đỉnh và đến ngày nay thì các dòng thuốc mới hơn gần như đã thay thế hoàn toàn Rosiglitazone. 

Đây chính là câu chuyện điển hình cho thấy dữ liệu y khoa chặt chẽ và minh bạch có thể ảnh hưởng mạnh đến sự tồn tại của thuốc như thế nào, đặc biệt với những bệnh mãn tính cần dùng thuốc lâu dài như đái tháo đường hay tăng huyết áp.

Vào những năm 2008 - 2009, ngành nội tiết hứng chịu liên tiếp những tin không vui khi các nghiên cứu ACCORD (The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) thực hiện tại Bắc Mỹ liên tiếp cho thấy ở bệnh nhân lớn tuổi, đái tháo đường lâu năm và đã có biến chứng mạch máu, việc giảm đường huyết quá nhanh, quá tích cực không những không có lợi mà còn gây tử vong nhiều hơn.

Câu chuyện không chỉ dừng ở đó. Vào năm 2001, một nhóm tác giả tại Bỉ nhận thấy kiểm soát đường huyết chặt chẽ ở bệnh nhân sau khi được phẫu thuật và đang nằm trong khoa hồi sức tích cực sẽ cải thiện tử vong nhờ làm giảm tỉ lệ bệnh nhân bị suy đa phủ tạng do nhiễm trùng cũng như tỉ lệ bệnh nhân bị bệnh đa dây thần kinh.

Tuy nhiên cho đến đầu năm 2009, thử nghiệm NICE - SUGAR (là một công trình hợp tác quốc tế giữa Úc, New Zealand và Canada) đã cho kết quả ngược lại: các nhà nghiên cứu nhận thấy đối với bệnh nhân nặng và đang nằm trong khoa hồi sức tích cực, việc kiểm soát đường huyết chặt quá chẳng những không có lợi mà còn làm tăng nguy cơ tử vong.

Ngày nay, đa phần các chuyên gia nội tiết và hồi sức tích cực đều đồng ý với quan điểm của nghiên cứu NICE - SUGAR về việc chỉ nên kiểm soát đường huyết ở mức độ vừa phải cho bệnh nhân nặng. Và dẫu sao đi nữa, các nghiên cứu này đã giúp y học hiểu rõ hơn về điều trị bệnh đái tháo đường trên những bệnh nhân nằm viện.

 Thắp sáng hi vọng

May thay, giữa bầu trời u ám thì một nghiên cứu khác cũng rất có uy tín đã thắp lại tia hi vọng. Nghiên cứu UKPDS (The United Kingdom Prospective Diabetes Study) thực hiện tại Vương quốc Anh từ năm 1977 đã đặt nền tảng cho hầu hết quan điểm điều trị bệnh đái tháo đường hiện đại. 

Sau khi nghiên cứu kết thúc vào năm 1998, những bệnh nhân trong thử nghiệm này tiếp tục được theo dõi thêm mười năm nữa. Các nhà nghiên cứu nhận thấy sau 10 năm kiểm soát đường huyết ổn định, bệnh nhân đái tháo đường giảm khoảng 15% nhồi máu cơ tim và 13% tử vong do mọi nguyên nhân.

Đến năm 2019, nhóm nghiên cứu UKPDS tiếp tục cho thấy nếu kiểm soát được đường huyết ổn định trong thời gian dài là 10 năm sẽ giảm được 17% bệnh lý tim mạch. Như vậy là vấn đề đã rõ rồi: phải phát hiện sớm bệnh đái tháo đường, điều trị ngay từ đầu và ổn định được đường huyết trong thời gian dài sẽ có lợi cho hệ tim mạch.

Nói cách khác, người bệnh đái tháo đường nếu được phát hiện bệnh sớm và kiểm soát tốt đường huyết trong thời gian dài sẽ giảm được biến chứng mạch máu nhỏ (như suy thận, mù mắt và bệnh đa dây thần kinh) lẫn biến chứng mạch máu lớn (như đột quỵ, nhồi máu cơ tim hay tắc động mạch chân).

Các nhà khoa học vẫn không ngừng tìm kiếm thuốc mới để giảm biến chứng và kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân đái tháo đường. Vì 2/3 bệnh nhân đái tháo đường chết do bệnh tim mạch, yêu cầu sống còn đối với những dòng thuốc mới là chúng phải bảo vệ được hệ tim mạch cho người bệnh. 

Trước thị trường thuốc đái tháo đường lên đến 57 tỉ đôla Mỹ (năm 2018), các hãng dược phẩm đã không nản chí trong việc dốc kinh phí nghiên cứu các dòng thuốc mới. Vấn đề là phải chọn được đúng phân tử thuốc nhắm trúng cơ chế gây biến chứng tim mạch.

Nhờ sự tiến bộ vượt bậc của sinh học phân tử ứng dụng vào công nghiệp dược, giới y khoa đã không phải chờ đợi lâu.

 Nghiên cứu EMPA-REG (The Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients-Removing Excess Glucose, 2015) và LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results, 2016) đã soi rọi hào quang rực rỡ, khi hai phân tử thuốc mới là Empagliflozin và Liraglutide lần lượt được chứng minh làm giảm tử vong do bệnh tim mạch cho người bệnh đái tháo đường. 

Chúng có cơ chế tác dụng tiên tiến: trong khi Empagliflozin làm cho đường được thải ra khỏi cơ thể qua nước tiểu thì Liraglutide bắt chước nội tiết tố GLP-1 do ruột tiết ra, kích thích tuyến tụy bài tiết insulin, làm dạ dày giảm co bóp tạo cảm giác no và giúp người bệnh bớt thèm ăn.

Empagliflozin là thuốc uống một lần mỗi ngày, còn Liraglutide là dạng thuốc tiêm dưới da một lần mỗi ngày. Cả hai nghiên cứu này đều thử nghiệm thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường type 2, phần lớn đã có bệnh lý tim mạch đi kèm. Kết quả là cả hai thuốc đều làm giảm nguy cơ tử vong cho người bệnh.

Từ đây, kỷ nguyên tươi sáng được mở ra: điều trị đái tháo đường típ 2 không những ngày càng ít tác dụng phụ hơn, ổn định đường huyết hiệu quả hơn mà còn giảm luôn tử vong tim mạch cho người bệnh.

Với thành công của Liraglutide, người ta tiếp tục nghiên cứu các thế hệ thuốc tiếp theo và hai dược phẩm mới đã ra đời, đó là Semaglutide và Dulaglutide. 

Cả hai thuốc này đều được chứng minh làm giảm nhồi máu cơ tim và đột quỵ cho người đái tháo đường type 2, tác dụng kéo dài lên đến 160 - 180 giờ và do đó chỉ cần tiêm dưới da một lần mỗi tuần. Riêng Semaglutide còn có thêm dạng viên uống hằng ngày.

Các hãng dược phẩm đã và đang tập trung cải tiến dược động học của các thuốc điều trị đái tháo đường, chẳng hạn như insulin Icodec giờ đây chỉ cần tiêm một lần mỗi tuần. 

Trong khi đó, các nhà nghiên cứu trong phòng lab sẽ tiếp tục hành trình tìm kiếm các đích nhắm điều trị mới, chẳng hạn làm thế nào ngăn được tình trạng ngộ độc mỡ hay tiêu được mảng xơ vữa động mạch. ■

(1): Insulin là nội tiết tố do tuyến tụy bài tiết, làm giảm đường huyết.

(2): Thử nghiệm lâm sàng: là nghiên cứu trên người tham gia tình nguyện để đánh giá hiệu quả và tính an toàn của thuốc.

(*) Khoa Y, Đại học Quốc gia TP.HCM