Giảm cholesterol, giảm tử vong vì tim mạch?

TTCT - Viện Y tế Mỹ (NIH) vừa ra quyết định ngưng công trình nghiên cứu quan trọng tốn 32 triệu USD liên quan đến cholesterol. Một lần nữa nghi vấn về mối liên hệ nhân quả giữa cholesterol và bệnh tim mạch lại được đặt ra. Cholesterol được xem là “kẻ thù số 1” của bệnh tim, nhưng dữ liệu về mối liên hệ giữa cholesterol và bệnh tim vẫn còn tranh cãi.

Kết hợp điều trị statins + niacin hiệu quả hơn?

Trong vòng 50 năm qua, đã có nhiều phát triển đáng kể trong hành trình giảm nguy cơ bệnh tim mạch bằng thuốc. Những thuốc này được bào chế dựa vào cơ chế của mối liên hệ giữa cholesterol và xơ vữa động mạch, và cũng có những thành công khá ấn tượng.

Một trong những nhóm thuốc quan trọng là statins. Các chuyên gia kỹ nghệ dược ước tính thị trường statins trên thế giới trị giá khoảng 25 tỉ USD (tính theo thời giá năm 2006). Với trị giá này, statins là thuốc số 1 trên thế giới hiện nay. Nhưng statins vẫn chưa hoàn hảo vì chỉ giảm nguy cơ tử vong khoảng 20%, do đó các nhà nghiên cứu vẫn còn đi tìm một liệu pháp tốt hơn. Một trong những liệu pháp đó là niacin. Niacin thật ra là vitamin B3 (cũng có khi biết đến như là nicotinic acid) từng được sử dụng trong nhiều năm để tăng HDL cholesterol (và có khi giảm LDL).

Câu hỏi đặt ra là nếu phối hợp statins với niacin có làm giảm thêm nguy cơ tử vong vì bệnh tim mạch? Để có câu trả lời đó, các nhà nghiên cứu Mỹ thực hiện một nghiên cứu lâm sàng với hơn 3.000 bệnh nhân có tên AIM-HIGH. Những bệnh nhân này là những người có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao, tức là những bệnh nhân từng có tiền sử bệnh tim mạch, có nồng độ HDL thấp và nồng độ triglyceride tăng cao. Họ được chia làm hai nhóm tương đương nhau: một nhóm chỉ uống statins và một nhóm uống statins và niacin. Công trình nghiên cứu quy mô này được chính NIH tài trợ 32 triệu USD khởi đầu vào năm 2006 và dự kiến sẽ kết thúc năm 2012.

Quyết định ngưng công trình nghiên cứu của NIH vào cuối tháng 5-2011 tuy đột ngột nhưng thật ra đã được phân tích cẩn thận. Sau 32 tháng theo dõi, các nhà nghiên cứu thấy bệnh nhân uống niacin và statins có tăng HDL cholesterol và giảm triglyceride so với bệnh nhân chỉ uống statins. Nhưng những biến cố lâm sàng (như đột quỵ, xơ vữa động mạch, nhồi máu cơ tim) thì không khác nhau giữa hai nhóm. Thật ra, số liệu trình bày trong hội nghị còn cho thấy bệnh nhân uống statins và niacin có tăng nguy cơ đột quỵ so với bệnh nhân chỉ dùng statins! Quyết định này làm sốc nhiều chuyên gia tim mạch trên thế giới, nhưng sự thật vẫn là sự thật: kết hợp điều trị statins + niacin không tốt hơn chỉ statins.

Cholesterol và bệnh tim mạch: nhân quả?

Kết quả trên của AIM-HIGH có thể diễn giải nhiều cách khác nhau. Nhưng quan trọng nhất là giảm cholesterol có thể chẳng liên quan gì đến giảm nguy cơ tử vong vì bệnh tim mạch. Và nếu giải thích này đúng thì có lẽ statins ảnh hưởng đến nguy cơ bệnh tim mạch qua cơ chế không dính dáng gì đến cholesterol, và giả thuyết về mối liên hệ giữa cholesterol và bệnh tim mạch không phải là mối liên hệ nhân quả.

Cơ chế bệnh tim mạch dưới cái nhìn của giới y khoa tương đối đơn giản. Đơn giản một phần là vai trò của cholesterol. Chẳng hạn như tờ rơi của Tổ chức Stroke Foundation (Úc) viết một câu khẳng định (tạm dịch): Giảm cholesterol, giảm nguy cơ đột quỵ của bạn (Lower cholesterol, lower your risk of stroke). Thật ra, mối liên hệ giữa giảm cholesterol và giảm nguy cơ bệnh tim mạch cũng là một niềm tin của nhiều người. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu mới nhất và nhiều nghiên cứu trong vòng 50 năm qua không phù hợp với phát biểu mang tính khẳng định này.

Cholesterol là một trong những chất béo trong máu rất cần thiết cho sự sống. Cơ thể chúng ta sử dụng cholesterol để sản xuất tế bào, vitamin D và vài hormon sinh dục như estrogen và testosterone (cần thiết cho sự tăng trưởng của xương). Không có cholesterol cơ thể không thể “vận hành” được. Có hai loại cholesterol chính: HDL và LDL. LDL cholesterol có xu hướng tích tụ và làm hẹp mạch máu, tăng nguy cơ bệnh tim mạch và đột quỵ. Ngược lại, HDL vận chuyển cholesterol từ các mô đến gan và giúp vận chuyển LDL ra khỏi mạch máu. Vì thế HDL được xem là “cholesterol tốt”, còn LDL được xem là “cholesterol xấu”.

Trên lý thuyết, nồng độ cholesterol lý tưởng là khoảng 200mg/100ml máu (tức khoảng 5,2 mmol/l). LDL cholesterol cao hơn 160mg/dl được xem là có “nguy cơ cao”. HDL cholesterol cao hơn 60mg/dl được xem là lý tưởng, nhưng thấp hơn 40 mg/dl được xem là tăng nguy cơ bệnh tim mạch.