Các lựa chọn trong điều trị bệnh nhân COVID-19

 

Đại dịch COVID-19 đặt ra hai vấn đề cấp cộng đồng và cấp cá nhân. Ở cấp cộng đồng, việc áp dụng các biện pháp y tế công cộng (như giãn cách xã hội) và tiêm chủng vaccine là chiến lược cần thiết để kiểm soát dịch.

Mục đích của chiến lược y tế công cộng là kiểm soát và giảm số ca nhiễm đến mức thấp nhất mà không làm ảnh hưởng đến các hoạt động xã hội và kinh tế. Ở cấp cá nhân, việc lựa chọn các liệu pháp điều trị để không chỉ hồi phục mà còn giảm nguy cơ tử vong cho bệnh nhân là một vấn đề tương đối nan giải.

Khoảng 80% người bị nhiễm COVID-19 sẽ hồi phục mà không cần điều trị đặc biệt. Nhưng vấn đề là khoảng 20% bệnh nhân bị nhiễm trở nên khó thở và cần phải nhập viện để điều trị. Khi đã nhập viện thì nguy cơ tử vong khá cao, có thể lên đến 25%. Do đó, mục tiêu chính của điều trị bệnh nhân COVID-19 là giảm nguy cơ tử vong, và mục tiêu phụ là giúp cho bệnh nhân bình phục càng nhanh càng tốt.

Cho đến nay chưa có thuốc đặc trị cho bệnh nhân COVID-19. Tuy nhiên, các nhà nghiên cứu đã và đang thử nghiệm một số thuốc đang được sử dụng cho các bệnh lý khác với hy vọng sẽ giúp cho các bệnh nhân COVID-19. Các thuốc này có thể chia làm 2 nhóm chính: nhóm điều trị (therapeutic) và nhóm có mục đích giảm nhẹ bệnh trạng (disease-modifying treatment). Đã có hơn 20 thuốc như thế được thử nghiệm và kết quả cho đến nay cung cấp cho chúng ta một số chứng cứ quan trọng để quản lý bệnh nhân COVID-19.

Những chứng cứ đó được các nhóm chuyên gia trong lĩnh vực bệnh truyền nhiễm, cấp cứu, ICU, dịch tễ học, y học thực chứng... đúc kết thành một tài liệu có thể làm phác đồ điều trị cho các bác sĩ. Đó là phác đồ “Australian Guidelines for the Clinical Care of People with COVID-19” (AGCC).

Các thuốc trong nhóm điều trị chủ yếu là dexamethasone, remdesivir, tocilizumab và sarilumab. Trong các thuốc này, Cục Quản lý thực phẩm và dược phẩm (FDA) của Mỹ chỉ mới phê chuẩn thuốc remdesivir.

Dexamethasone

Dexamethasone là một loại thuốc phổ biến trong gia đình corticosteroid. Cơ chế của dexamethasone là giảm viêm ở phổi, một địa điểm quan trọng mà virus tấn công. Kết quả thử nghiệm lâm sàng trên hơn 2.000 bệnh nhân (công trình nghiên cứu RECOVERY) cho thấy dexamethasone giảm nguy cơ tử vong trong bệnh viện đến 36% đối với bệnh nhân thở máy và giảm 18% đối với bệnh nhân nhận oxygen.

Theo khuyến cáo của AGCC, dexamethasone hoặc hydrocortisone hoặc prednisolone ở những bệnh nhân cần bổ trợ oxygen hay những bệnh nhân nặng phải thở máy. Tuy nhiên, không nên dùng dexamethasone thường xuyên cho những bệnh nhân không cần bổ trợ oxy hay thở máy.

Remdesivir

Một trong những thuốc được tái mục đích hóa cho COVID-19 là remdesivir, một loại thuốc tương đối cũ được sử dụng cho các bệnh nhân nhiễm Ebola. Một khi virus xâm nhập cơ thể bệnh nhân, chúng tự sao chép và nhân lên thành nhiều virus. Chức năng chính của remdesivir là ức chế khả năng sao chép của virus.

Trong một thử nghiệm lâm sàng, kết quả cho thấy remdesivir giảm thời gian nằm viện từ 15 ngày xuống còn 11 ngày. Tuy kết quả này quá khiêm tốn nhưng ảnh hưởng đến tử vong thì quan trọng hơn. Thật vậy, tỉ lệ tử vong ở nhóm dùng remdesivir (15 ngày điều trị) là 6,7% so với nhóm không dùng thuốc là 11,4%, tức giảm nguy cơ tử vong 27%.

Ngoài ra, các biến chứng ở nhóm dùng remdesivir (25%) cũng thấp hơn so với nhóm không dùng thuốc (32%). AGCC khuyến cáo không nên dùng remdesivir cho bệnh nhân COVID-19 bị viêm phổi và những bệnh nhân cần thở máy xâm phạm.

Tocilizumab

Tocilizumab là thuốc từng được dùng cho điều vị viêm khớp dạng thấp (rheumatoid arthritis). Trong thời đại dịch, tocilizumab cũng được tái sử dụng cho điều trị bệnh nhân COVID-19. Phân tử IL-6 có chức năng gây viêm khi chúng ta bị nhiễm. Cơ chế chính của tocilizumab là ức chế sự hoạt động của phân tử IL-6, và qua đó thuốc có chức năng kháng viêm.

Kết quả của một nghiên cứu công bố trên tập san New England Journal of Medicine cho thấy so với nhóm chứng, xác suất sống còn ở bệnh nhân được điều trị với tocilizumab và sarilumab tăng 61%.

AGCC khuyến cáo xem xét dùng tocilizumab cho bệnh nhân COVID-19 nếu họ đang hay đã hoàn tất quá trình điều trị bằng dexamethasone, những bệnh nhân chưa được điều trị bằng một IL-6 khác lúc nhập viện, những bệnh nhân cần bổ trợ oxy và không có bằng chứng bị nhiễm trùng. AGCC cũng khuyến cáo dùng sarilumab cho bệnh nhân COVID-19 chỉ khi nào không thể dùng hay không có tocilizumab.

Baricitinib

Những thuốc có thể không giảm nguy cơ tử vong nhưng giúp cho bệnh nhân mau bình phục và giảm thời gian nằm viện. Một số thuốc trong nhóm này đã hay đang được nghiên cứu bao gồm thuốc chống sốt rét (hydroxychloroquine, chloroquine), thuốc chống virus (remdesivir, lopinavir-ritonavir); thuốc ức chế các triệu chứng liên quan đến cytokine (tocilizumab); các thuốc bổ trợ (ACE inhibitors và NSAID). Tuy nhiên, trong các thuốc đã nghiên cứu, chỉ có baricitinib là có triển vọng và được khuyến cáo cho bệnh nhân COVID-19.

Baricitinib cũng là một thuốc trong gia đình JAK inhibitor, được sử dụng trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp. Cơ chế vận hành của baricitinib là bất hoạt Janus kinase enzymes vốn là nguyên nhân của triệu chứng viêm ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Baricitinib có thể giảm đau, giảm xơ cứng khớp và giảm sưng khớp.

Trong một thử nghiệm lâm sàng trên 1.033 bệnh nhân COVID-19, các nhà nghiên cứu phân chia thành hai nhóm: gần phân nửa được cho dùng baricitinib và phân nửa là giả dược (nhóm chứng). Bệnh nhân được điều trị có thời gian bình phục là 7 ngày, so với nhóm chứng là 8 ngày. Tuy nhiên, bệnh nhân dùng baricitinib có xác suất bình phục cao hơn nhóm chứng 30%. Một kết quả đáng chú ý khác là ở bệnh nhân được điều trị bằng baricitinib và remdesivir có nguy cơ tử vong thấp hơn nhóm chứng khoảng 35%.

Cần nói thêm rằng ở Mỹ, có một số thuốc trong nhóm kháng thể cũng được dùng để điều trị bệnh nhân COVID-19 trong vài ngày sau khi có triệu chứng. Các thuốc này được “thiết kế” để điều trị nguyên nhân của bệnh (tức virus) hơn là triệu chứng. Một số nghiên cứu sơ khởi cho thấy các thuốc này có thể giảm nguy cơ nhập viện. Tuy nhiên, một số thuốc kháng thể hiện nay rất đắt tiền.

Nói chung, ở Úc các bác sĩ không dùng thuốc để điều trị các bệnh nhân COVID-19 được xếp vào nhóm nhẹ, tức những bệnh nhân không cần thở máy hay bổ trợ oxy.

Điều trị những bệnh nhân nhiễm COVID-19 là một thách thức đáng kể, bởi vì virus là những vi sinh vật được cấu thành từ RNA. Một khi virus xâm nhập tế bào con người, chúng “cướp” bộ máy trong tế bào để tự nhân bản. Từ đó, tế bào chúng ta trở thành bộ máy sản xuất ra hàng trăm ngàn bản sao của virus.

Do đó, cách tốt nhất để khống chế virus là ngưng quá trình nhân bản của virus. Nhưng cho đến nay, chỉ có 1 thuốc có chức năng này là remdesivir. Tất cả các thuốc khác như steroid, dexamethasone, tocilizumab, sarilumab và baricitinib có chức năng giảm viêm là chính.

Hơn 1 năm trước, các bác sĩ không có bao nhiêu lựa chọn nhưng ngày nay, các bác sĩ đã có khá nhiều chứng cứ về hiệu quả của một số thuốc có thể giúp giảm nguy cơ tử vong cho bệnh nhân.

Tuy nhiên, nhiều loại thuốc vẫn còn đang trong giai đoạn thử nghiệm và trong tương lai gần, y học sẽ có thêm thuốc điều trị bệnh nhân COVID-19. Do đó, những khuyến cáo và phác đồ điều trị AGCC cũng sẽ thay đổi cho phù hợp với chứng cứ mới.■