Can thiệp vào lối sống có thể hiệu quả hơn dùng thuốc

TTCT - Trong thư gửi TTCT, GS Nguyễn Văn Tuấn chân thành cảm ơn ý kiến phản hồi đầy tinh thần khoa học của BS Trần Thế Trung và PGS.TS Nguyễn Hữu Đức. Ông nói thêm tựa đề bài báo trước có thể gây hiểu lầm, nhưng nội dung bài viết thì đúng như dữ liệu của những công trình nghiên cứu mà ông đã trích dẫn. TTCT giới thiệu một bài viết mới của ông về vấn đề được rất nhiều độc giả quan tâm này.

Phóng to

Đi bộ 2 giờ mỗi tuần giúp giảm 39% nguy cơ tử vong ở người mắc bệnh tiểu đường - Ảnh: Google.com

Theo khuyến cáo của Liên ủy ban về phòng chống, phát hiện, đánh giá và điều trị cao huyết áp Mỹ (JNC), mục tiêu đầu tiên trong việc điều trị bệnh nhân tiểu đường với huyết áp tâm thu cao là giảm huyết áp xuống dưới 130mmHg (không phải giảm dưới 140mmHg như có người viết). Tuy nhiên, chưa có bằng chứng khoa học nào làm cơ sở cho khuyến cáo đó.

Trong khi đó, nhiều dữ liệu gần đây cho thấy hạ huyết áp tâm thu thấp hơn 120mmHg có thể đem lại lợi ích cho bệnh nhân tiểu đường. Tuy nhiên, công trình nghiên cứu ACCORD mà tôi trình bày trong bài trước cho thấy điều trị tích cực để giảm huyết áp tâm thu dưới 120mmHg có kết quả lâm sàng tương đương với phương án điều trị hiện hành.

Hiện nay, nhiều bệnh nhân tiểu đường được cho dùng hai thuốc kết hợp giảm mỡ LDL và triglyceride trong máu, nhưng phương án này cũng chưa có cơ sở khoa học vững vàng. Kết quả từ công trình nghiên cứu ACCORD cho thấy bệnh nhân tiểu đường được điều trị bằng fenofibrate và statin (có chức năng giảm mỡ LDL và triglyceride) có kết quả lâm sàng tương đương với điều trị bằng statin đơn thuần. Nói cách khác, ở bệnh nhân tiểu đường giảm mỡ LDL và triglyceride có hiệu quả giống như giảm mỡ LDL.

Những nghiên cứu khoa học thường đặt ra nhiều câu hỏi hơn là giải đáp một câu hỏi. Những kết quả trên đây một lần nữa “thách thức” tính hợp lý của khuyến cáo hiện hành JNC-7 (giảm huyết áp tâm thu dưới 130mmHg). Theo kết quả của nghiên cứu thì điều trị hạ huyết áp dưới 120mmHg (điều trị tích cực) không có ích. Nhưng điều đó không có nghĩa là phương án hạ huyết áp dưới 140mmHg như sử dụng trong quần thể bệnh nhân cao huyết áp là có ích, bởi vì nghiên cứu không có nhóm chứng (giả dược)! Vì không có nhóm chứng, chúng ta không thể phát biểu hay kết luận phương án nào tối ưu.

Tuy nhiên, nếu tạm thời chấp nhận “phương án quần thể” (tức giảm huyết áp dưới 140mmHg) thì kết quả của ACCORD gợi ý định hướng đó. Thật ra, các chuyên gia đều đồng ý rằng những kết quả này sẽ ảnh hưởng đến phác đồ điều trị mà JNC-8 sẽ ban hành trong tương lai. Cần nói thêm rằng cho đến nay, chưa có một bằng chứng khoa học nào cho thấy chiến lược điều trị hiện hành có hiệu quả tốt nhất.

Nhiều người nghĩ rằng càng giảm mỡ LDL trong máu sẽ giảm nguy cơ tử vong vì bệnh tim mạch. Nếu dựa vào mối liên hệ giữa LDL cholesterol và tử vong (quan sát trong nghiên cứu dịch tễ học), người ta kỳ vọng rằng nhóm statin sẽ có tỉ lệ tử vong thấp hơn nhóm được điều trị bằng phối hợp hai thuốc statin + fenofibrate. Trong thực tế thì ngược lại: nhóm statin có tỉ lệ tử vong (0,83%) cao hơn nhóm điều trị bằng hai thuốc (0,72%).

Phân tích theo nồng độ LDL cholesterol cho thấy không có mối liên hệ nào giữa LDL hay giảm LDL với nguy cơ tử vong và các biến cố tim mạch. Trước đây đã có ít nhất ba nghiên cứu rất quy mô cho thấy không có mối liên hệ nào giữa giảm mỡ LDL và nguy cơ tử vong. Rất có thể mối liên hệ giữa mỡ LDL và biến cố tim mạch không phải là mối liên hệ nhân quả.

Hệ quả của việc tập trung vào những phương án dùng thuốc để giảm một chỉ số sinh hóa (như mỡ LDL hay huyết áp) theo những con số thiếu cơ sở khoa học làm quên đi một thực tế là người bệnh khác với bệnh, và người bệnh không phải là những con số sinh hóa. Ai cũng biết mục tiêu là điều trị người mắc bệnh, chứ không phải điều trị con số. Thế nhưng những khuyến cáo về điều trị phần lớn tùy thuộc vào con số, xem việc hạ huyết áp hay mỡ LDL với những con số cụ thể là mục tiêu!

Khoảng 90% nguy cơ bệnh tiểu đường là do lối sống “tiêu cực”, như quá cân, thiếu vận động thể lực, chế độ ăn uống thiếu lành mạnh, hút thuốc lá... Can thiệp vào lối sống có thể hiệu quả hơn dùng thuốc. Chẳng hạn, duy trì một chế độ ăn uống lành mạnh (nhiều rau quả và giảm thịt đỏ), năng vận động thể lực, bỏ hút thuốc lá là những biện pháp hữu hiệu giảm nguy cơ mắc bệnh tiểu đường và giảm tử vong. Chỉ cần đi bộ hai giờ mỗi tuần, người mắc bệnh tiểu đường có thể giảm nguy cơ tử vong 39% (trong khi đó phải điều trị 250 bệnh nhân tiểu đường với statin để giảm một ca tử vong).

Do đó, những kết quả nghiên cứu trên, nếu đặt trong bối cảnh các nghiên cứu trước, cho thấy những biện pháp ngừa bệnh vốn nằm trong khả năng của chúng ta có hiệu quả hơn là sử dụng thuốc.